Definición
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole.
Componentes principales
El expediente clínico debe contener:
- Historia clínica: Documento base con antecedentes y estado actual del paciente
- Notas médicas: Evolución, interconsultas, procedimientos
- Estudios: Resultados de laboratorio y gabinete
- Consentimientos: Documentos de autorización del paciente
Expediente clínico electrónico (ECE)
La versión digital del expediente clínico que cumple con los mismos requisitos normativos pero aprovecha las ventajas de la tecnología para mejorar la accesibilidad, seguridad y eficiencia.