¿Qué debe contener un expediente clínico en México?

Expediente, historia clínica y nota médica no son lo mismo

La NOM-004-SSA3-2012 define el expediente clínico como el conjunto único de información y datos personales de un paciente integrado por los documentos que registran las intervenciones del personal de salud.

Dentro de ese conjunto pueden existir distintos documentos:

• Expediente clínico: el conjunto completo.
• Historia clínica: un documento estructurado que reúne la valoración clínica amplia del paciente.
• Nota médica: el registro de una atención o evento concreto. La nota de evolución es uno de sus tipos.

Confundir estos niveles lleva a dos errores frecuentes: creer que una historia clínica sustituye a todo el expediente o que cada consulta exige rehacer desde cero toda la historia.

Qué datos de identificación debe llevar el expediente

El numeral 5.2 de la NOM-004 establece datos generales del expediente. Debe incluir:

• tipo, nombre y domicilio del establecimiento;
• en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
• en su caso, razón o denominación social del propietario o concesionario;
• nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
• los demás datos que señalen las disposiciones sanitarias aplicables.

Además, las notas médicas y reportes tienen sus propios datos de identificación. Los numerales 5.9 y 5.10 exigen, entre otros, nombre completo del paciente, edad, sexo y, cuando corresponda, número de cama o expediente; y para cada nota, fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y firma según el caso.

Qué debe tener una historia clínica completa en consulta general o de especialidad

Para consulta general y de especialidad, el numeral 6.1 establece los apartados de la historia clínica.

Interrogatorio

Como mínimo comprende:

• ficha de identificación;
• grupo étnico, en su caso;
• antecedentes heredo-familiares;
• antecedentes personales patológicos;
• antecedentes personales no patológicos;
• padecimiento actual;
• interrogatorio por aparatos y sistemas.

La norma incluye dentro de los antecedentes y del padecimiento actual elementos específicos según corresponda, como consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias y tratamientos previos.

Exploración física

Como mínimo considera:

• habitus exterior;
• temperatura;
• tensión arterial;
• frecuencia cardiaca;
• frecuencia respiratoria;
• peso y talla;
• exploración por regiones o la información que corresponda a la disciplina profesional.

Cierre de la historia

También debe integrar:

• resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete u otros estudios;
• diagnósticos o problemas clínicos;
• pronóstico;
• indicación terapéutica.

La historia puede requerir información adicional según la especialidad y el contexto clínico. La NOM fija mínimos; no pretende que todos los profesionales documenten exactamente lo mismo en todos los casos.

Qué debe incluir una nota de evolución

En consulta ambulatoria, el numeral 6.2 indica que el médico debe elaborar una nota de evolución cada vez que proporciona atención, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Debe describir:

1. evolución y actualización del cuadro clínico;
2. signos vitales, cuando se consideren necesarios;
3. resultados relevantes de estudios auxiliares solicitados previamente;
4. diagnósticos o problemas clínicos;
5. pronóstico;
6. tratamiento e indicaciones médicas.

Cuando se prescriben medicamentos dentro de esa nota, la NOM señala como mínimo dosis, vía de administración y periodicidad.

¿Qué debe contener una “nota de primera vez”?

La NOM-004 no define una categoría universal llamada “nota de primera vez” para todos los servicios.

La documentación inicial depende del escenario:

• en consulta general o de especialidad, la norma exige la historia clínica y posteriormente la nota de evolución cada vez que se atiende al paciente;
• en urgencias, el numeral 7.1 sí define una nota inicial con fecha/hora, signos vitales, motivo de atención, resumen del interrogatorio y exploración, resultados relevantes, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico;
• en hospitalización, el numeral 8.1 define una nota de ingreso y el expediente también debe integrar historia clínica.

Por eso un software no debería llamar “nota de primera vez” a un formato único y asumir que sustituye cualquiera de esos documentos sin considerar el tipo de atención.

Qué otros documentos puede necesitar el expediente

El contenido cambia con la atención prestada. Según el caso pueden corresponder:

• notas de interconsulta;
• referencia o traslado;
• notas de urgencias;
• documentos de hospitalización;
• reportes de enfermería y servicios auxiliares;
• consentimientos informados;
• documentos quirúrgicos, anestésicos o de egreso;
• otros documentos regulados por la propia NOM o por disposiciones específicas.

No todos esos documentos son obligatorios en cada expediente. Una consulta ambulatoria ordinaria no necesita, por ejemplo, una nota postoperatoria si no existió cirugía.

Qué documentos deben firmarse

La NOM-004 no usa la misma regla de firma para todos los documentos, pero sí establece una base general importante: las notas médicas y reportes deben identificar fecha, hora, nombre completo de quien los elabora y firma según corresponda.

No conviertas “firma” en “imagen de firma”. En un ECE importa poder demostrar:

• quién fue el profesional responsable;
• con qué identidad profesional actuó;
• cuándo cerró o firmó la nota;
• qué contenido quedó bajo esa autoría;
• qué ocurrió si después hubo una corrección.

Los consentimientos informados, documentos quirúrgicos y otros documentos pueden tener requisitos adicionales de firmas y testigos según su tipo.

En VITALINK, una consulta firmada conserva signedByProviderId y signedAt. El grafismo del médico, cuando existe, es una pieza visual separada: no es lo que constituye por sí solo la autoría de la nota.

Cómo organizar pacientes recurrentes

No crees una historia clínica nueva como si fuera otra persona cada vez que el paciente regresa.

El patrón longitudinal es:

1. un paciente identificable;
2. una historia/antecedentes que pueden actualizarse con trazabilidad;
3. una nueva nota por cada atención;
4. diagnósticos, recetas, estudios y documentos vinculados al encuentro que los originó.

La consulta subsecuente documenta qué cambió desde la atención previa. No debería copiar toda la nota anterior y cambiar solo la fecha.

La NOM-004 exige nota de evolución cada vez que se proporciona atención ambulatoria. Eso permite que el expediente conserve la secuencia clínica sin duplicar identidad.

Cómo documentar alergias y patologías crónicas

Una lista útil necesita más que texto libre.

Alergias

Conviene separar:

• sustancia;
• tipo;
• reacción conocida;
• severidad;
• estado clínico vigente;
• fecha/autor de registro;
• correcciones posteriores.

“Penicilina” sin reacción ni severidad aporta menos contexto que un registro estructurado. Y “sin alergias” no debe aparecer por defecto si nadie lo confirmó.

En VITALINK las alergias tienen sustancia, tipo, reacción, severidad y estado. Las severas/anafilaxia vigentes pueden elevar alertas visibles y también intervienen en el control de prescripción.

Patologías crónicas

Conserva al menos:

• diagnóstico/código cuando corresponda;
• descripción;
• fecha de diagnóstico si se conoce;
• estado —activo, controlado, en remisión o resuelto—;
• tratamiento actual cuando corresponda;
• notas relevantes;
• historial de correcciones.

No borres una enfermedad del pasado solo porque hoy está controlada o resuelta. Cambia su estado y conserva la historia.

Cómo documentar diagnósticos CIE-10

El código no sustituye el razonamiento clínico. Úsalo para estandarizar el diagnóstico que ya se decidió documentar.

Un flujo práctico:

1. busca por término clínico;
2. revisa descripción y especificidad;
3. elige el código que corresponde al diagnóstico documentado;
4. conserva también una descripción legible;
5. distingue diagnóstico principal de secundarios cuando el esquema lo requiera.

Evita elegir el primer resultado solo porque el buscador lo mostró arriba. Un catálogo debe ayudar a encontrar, no tomar la decisión clínica.

En VITALINK, los códigos de consulta se validan contra las familias oficiales usadas por el flujo CIE-10/DIAGNOSTICO_SIS; el backend rechaza valores que solo “parecen” un código válido.

¿Cuántos diagnósticos puede tener una consulta?

No existe una regla clínica universal de “una consulta = un solo diagnóstico”. Un encuentro puede tener un problema principal y diagnósticos secundarios.

El límite depende del modelo y del intercambio que el sistema implementa.

En la consulta externa actual de VITALINK se admiten de uno a tres diagnósticos, alineados con los espacios V45, V48 y V51 del flujo GIIS-B015 2026 v5.4. La interfaz distingue la primera posición y hasta dos secundarios.

Ese límite de producto no significa que una persona solo pueda tener tres enfermedades en su expediente: las patologías longitudinales y los diagnósticos de otros encuentros son recursos distintos.

Cómo registrar signos vitales correctamente

Registra el valor medido, la unidad implícita/definida por el sistema y el momento clínico correspondiente. No rellenes un valor “normal” porque el campo esté vacío.

Comprueba coherencia básica:

• presión sistólica y diastólica como una toma consistente;
• temperatura en la unidad esperada;
• peso/talla en las unidades del formulario;
• saturación dentro de su dominio;
• ausencia/desconocimiento representados con el mecanismo definido por el intercambio, no con valores inventados.

En el perfil GIIS-B015 implementado por VITALINK existen reglas explícitas para V26–V35. Por ejemplo, peso y talla usan un centinela de desconocido distinto al resto, y la presión arterial se valida de forma conjunta: no se acepta una mitad medida y otra marcada como desconocida.

Esas reglas de formato/intercambio no sustituyen el criterio clínico. Un valor dentro del rango técnico puede seguir siendo clínicamente preocupante.

Cómo guardar estudios, PDFs e imágenes

Adjuntar no significa meter todo en una carpeta genérica.

Relaciona cada archivo con:

• paciente;
• consulta o contexto;
• tipo de documento/estudio;
• fecha cuando se conoce;
• origen;
• autor/uploader;
• archivo original;
• estado de revisión si aplica.

Valida tanto el tipo declarado como el contenido real del archivo y limita tamaño/cantidad para reducir abuso.

En VITALINK, los adjuntos de consulta aceptan actualmente PDF, JPEG y PNG, hasta 10 MB por archivo y 10 adjuntos por consulta. El backend verifica el tipo real de archivo, guarda hash de contenido y compensa el objeto de almacenamiento si falla la persistencia para no dejar PHI huérfana.

Los estudios enviados mediante el enlace público tienen un flujo separado de revisión: subir un archivo no equivale a aprobarlo dentro del expediente.

Cinco años es el mínimo general de conservación

El numeral 5.4 dispone que el expediente clínico debe conservarse por un periodo mínimo de cinco años contados desde la fecha del último acto médico.

Ese plazo general no impide que otras obligaciones, contratos o necesidades clínicas justifiquen periodos mayores.

Un ECE ayuda a documentar; no “cumple por ti”

Un expediente electrónico puede facilitar estructura, identidad, fecha/hora, recuperación, conservación y controles de acceso. Eso no convierte al software en sustituto del criterio clínico ni garantiza por sí solo que una nota esté completa.

Una prueba útil consiste en recorrer un caso ficticio y verificar por separado:

1. datos generales del expediente;
2. historia clínica;
3. una consulta con nota de evolución;
4. diagnósticos, tratamiento y estudios;
5. documentos adicionales cuando el escenario los requiera;
6. trazabilidad de quién registró cada documento y cuándo.

La norma marca mínimos documentales; el profesional sigue siendo responsable de registrar la atención que realmente proporcionó.