¿Cómo se documenta una corrección en el expediente clínico sin borrar el historial?

Corregir no significa borrar

Un expediente clínico tiene que poder contar dos verdades distintas:

1. qué se registró originalmente;
2. qué se sabe o considera correcto después.

Si el sistema reemplaza el dato original sin dejar rastro, pierde la capacidad de explicar qué ocurrió. Si, por el contrario, nunca permite corregir nada, obliga a mantener errores como si siguieran siendo verdad.

La solución es una corrección no destructiva: el original se conserva y una entrada posterior explica el cambio.

Qué dice NOM-004

NOM-004-SSA3-2012 establece que las notas médicas deben contener fecha, hora, nombre completo de quien las elabora y firma. También indica que las notas deben conservarse sin enmendaduras ni tachaduras y en buen estado.

Eso no significa que un error deba quedar sin corregir.

Durante la consulta pública de la norma se propuso un mecanismo concreto para salvar errores sobre el texto original. La respuesta oficial no incorporó ese procedimiento único: señaló que el médico en libre ejercicio y las instituciones o establecimientos pueden determinar sus propios criterios y procedimientos para corregir errores u omisiones.

Por eso, en un sistema electrónico, la pregunta importante es si el procedimiento preserva trazabilidad y evita reescritura silenciosa.

¿Se puede modificar una nota médica después de firmarla?

No debería tratarse como si la nota siguiera siendo un borrador editable.

Una vez cerrada o firmada, cambiar el contenido original en el mismo registro hace muy difícil demostrar qué decía en el momento de la atención.

Un patrón más seguro es:

• conservar la nota firmada;
• crear una corrección, adenda o acto posterior;
• identificar qué dato o documento se afecta;
• explicar por qué;
• registrar quién realiza la corrección;
• registrar cuándo se documenta;
• mantener visible el original en el historial;
• indicar cuál versión o valor tiene efecto actualmente.

El documento original y la corrección forman parte de la historia del expediente.

Cuatro situaciones que no son iguales

1. Error de captura

Ejemplo: se registró una presión sistólica de 210 cuando la lectura real fue 120.

La corrección puede sustituir el valor vigente, pero debe conservar que originalmente se capturó 210 y quién corrigió el dato.

2. Información obtenida en la atención pero omitida al documentar

Ejemplo: la saturación sí se midió durante la consulta, pero no se capturó.

Puede documentarse después como información omitida, siempre que el sistema distinga:

• cuándo se obtuvo el dato clínico;
• cuándo se añadió al expediente.

No debe fingirse que se registró a las 09:15 si en realidad se añadió a las 14:40.

3. Información conocida después

Si un resultado, diagnóstico o dato apareció después del cierre, no debe retrofecharse para hacerlo parecer conocido durante la consulta anterior.

Corresponde documentarlo en el momento clínico apropiado o como información posterior, según el caso.

4. Un dato que era razonable y luego se descarta

No es lo mismo “me equivoqué al teclear el código” que “el diagnóstico era una hipótesis válida y nueva evidencia lo descartó”.

En el segundo caso, reescribir el código original falsearía la historia clínica. Es preferible registrar una refutación o evolución posterior.

¿Qué pasa si falta información en el expediente?

Primero pregunta por qué falta.

El dato nunca se obtuvo

No inventes un valor para llenar el hueco.

Si una medición no se hizo, no debe convertirse después en una medición supuestamente realizada.

El dato sí se obtuvo y se omitió

Puede requerir una adenda/corrección que declare el dato y el momento en que realmente se obtuvo.

La información llegó más tarde

Se documenta como información posterior. No se retrofecha.

Falta un requisito estructural importante

Además de corregir lo que sea posible, conviene revisar si el flujo permitió cerrar una nota que debió advertir la omisión. La corrección arregla el expediente concreto; el producto o proceso debe evitar que el mismo defecto se repita.

Qué debe guardar una corrección electrónica

Como mínimo operativo:

• recurso afectado;
• campo o documento afectado;
• valor anterior, cuando aplica;
• valor corregido o nuevo estado;
• tipo de acción;
• motivo;
• explicación;
• autor;
• fecha/hora de registro;
• fecha clínica efectiva cuando sea diferente;
• vínculo con una corrección anterior si esta corrección sustituye otra.

La vista actual puede mostrar el dato correcto sin esconder el historial.

Qué no hacer

Evita:

• editar una nota firmada como si nunca hubiera existido la versión anterior;
• borrar una receta o estudio emitido para que “desaparezca”;
• retrofechar una adenda;
• rellenar una medición que nunca se tomó;
• cambiar un diagnóstico histórico solo porque después fue descartado;
• permitir correcciones sin autor o motivo;
• ocultar una corrección que luego fue corregida otra vez.

Cómo lo implementa VITALINK

VITALINK trata la consulta cerrada como un registro que no se reescribe en sitio.

El sistema dispone de actos de corrección para distintos recursos clínicos. Entre las acciones internas que soporta están:

• corregir un valor capturado;
• añadir información obtenida pero omitida;
• marcar un dato o documento capturado por error;
• refutar un dato clínico;
• restaurar el efecto cuando una corrección posterior deja sin efecto otra.

En la interfaz de historial se muestran por separado:

• fecha del hecho;
• fecha de registro;
• autor;
• motivo;
• antes y ahora;
• si una corrección posterior dejó a otra sin efecto.

El original se conserva y puede consultarse.

Qué es la trazabilidad de un expediente clínico

Trazabilidad significa poder reconstruir quién hizo qué, sobre qué recurso, cuándo y por qué, sin depender de memoria o de una versión actual que borró el pasado.

Para un cambio clínico relevante, una cadena útil puede responder:

• recurso afectado;
• valor/documento anterior;
• acción —crear, firmar, corregir, refutar, cancelar, restaurar—;
• autor;
• fecha/hora del hecho clínico cuando corresponda;
• fecha/hora del registro técnico;
• motivo;
• versión/corrección que sustituye a otra;
• estado efectivo actual.

No todo evento necesita copiar el contenido clínico completo al log. La bitácora puede referenciar el recurso y la operación; el expediente conserva el contenido.

En VITALINK, la validez actual de una consulta o antecedente puede derivarse del libro mayor de correcciones mientras la fila/documento original permanece cerrado. El historial muestra por separado fecha del hecho y fecha de registro, y una corrección posterior puede dejar sin efecto a otra sin borrar ninguna.

La regla práctica

No corrijas el pasado reescribiéndolo. Añade un acto trazable que explique cómo cambia la interpretación del registro.

Eso permite que el expediente siga siendo útil para la atención actual sin perder la historia de cómo se documentó.